¿Tiene alguna experiencia personal relacionada con una atención sanitaria insegura? ¿Estaría dispuesto a compartirla para que todos podamos aprender de su experiencia?
Actualmente estamos organizando un debate de siete días sobre seguridad del paciente y enfermedades no transmisibles en nuestro foro HIFA-English. Nuestro objetivo es compartir experiencias personales.
A continuación, comparto el relato de una experiencia que viví hace muchos años, cuando era médico residente. En aquel entonces me sentí responsable, pero ahora comprendo que las causas principales de la tragedia fueron sistémicas y no debidas a un fallo personal mío.
Si desea hacerlo, por favor comparta su experiencia enviando un correo electrónico a hifa@hifaforums.org
Gracias, Neil
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MI EXPERIENCIA
Enfoque: Seguridad del paciente y enfermedades no transmisibles (8) Experiencia personal (1) Un diagnóstico erróneo de epiglotitis
Estimados colegas de HIFA:
No es fácil escribir este mensaje; nunca antes había hablado de esto públicamente. Espero que compartir mi experiencia nos ayude a comprender el impacto de una atención insegura y les anime a compartir también sus propias vivencias.
En 1986, yo trabajaba como médico residente en un hospital, desempeñando mi primer puesto de nivel intermedio (*senior house officer*) en pediatría.
Una tarde, mi médico adjunto (*registrar*) y yo estábamos, como de costumbre, cubriendo todas las áreas de pediatría en cinco zonas del hospital: urgencias pediátricas, planta de pediatría general, sala de partos, planta de maternidad (postparto) y unidad de cuidados intensivos neonatales. Recibí un aviso de urgencias para evaluar a un niño de 23 meses. El niño parecía estar en un estado general aceptable, aunque se mostraba irritable y febril. Presentaba una ligera taquicardia y taquipnea leve, pero sin estridor ni retracción costal. También observé una ligera rigidez de nuca. Establecí un diagnóstico presuntivo de enfermedad viral y recomendé el ingreso del niño para observación. Dada la rigidez de nuca, no podía descartar una meningitis en fase inicial, por lo que llamé a mi adjunto para pedirle que examinara al niño tan pronto como pudiera.
Continué trabajando a un ritmo frenético, cubriendo las cinco áreas clínicas. Hora y media más tarde, recibí una llamada de la planta de pediatría informándome de que el paciente había llegado y presentaba un aspecto muy grave. Corrí a la planta, vi que el niño estaba muy enfermo y llamé a mi adjunto para pedirle que acudiera con urgencia. Le pregunté si debía proceder con la punción lumbar mientras tanto y me dijo que adelante; obtuve líquido cefalorraquídeo turbio, lo que parecía confirmar una meningitis. El médico residente llegó unos minutos después. Canalizamos una vía venosa y administramos antibióticos por vía intravenosa, pero entretanto el estado del niño se deterioró y sufrió una parada cardiorrespiratoria. En ese momento, la laringoscopia realizada por el residente reveló una epiglotitis y no logró introducir el tubo endotraqueal. Llegó el anestesiólogo del equipo de reanimación y finalmente consiguió colocar el tubo. El niño sobrevivió, pero trágicamente sufrió un daño cerebral considerable.
Esta es la experiencia más impactante que he vivido como médico y resultó profundamente perturbadora. Me culpé por no haber hecho el diagnóstico correcto y sentí vergüenza. Aún sigo pensando en ello.
Entonces, ¿por qué se considera esto un problema de seguridad del paciente?
1. A primera vista, parece un caso de diagnóstico omitido y la «culpa» recae en el profesional sanitario (yo) que no detectó la enfermedad.
2. Más tarde supe que la epiglotitis es notoriamente difícil de diagnosticar; hasta en un 80 % de los casos pasa inadvertida en la primera evaluación.
3. La epiglotitis es muy poco frecuente. Fue el único caso que vi en dos años de práctica pediátrica.
4. El estado del niño empeoró notablemente entre el momento en que lo atendí y su llegada a la planta de hospitalización. El tiempo de traslado desde Urgencias hasta la planta fue excesivamente largo; desconozco las causas exactas de la demora, pero supongo que las personas que lo acompañaban (¿sus padres y una enfermera?, ¿o un celador?) no supieron reconocer su deterioro ni actuar en consecuencia.
Existen otros factores contribuyentes de mayor alcance.
1. En la década de 1980, a los médicos residentes —entre ellos yo— a menudo se nos exigía trabajar hasta 100 horas semanales sin días de descanso intermedios. Con frecuencia estábamos agotados física y mentalmente.
2. La dotación de personal durante las noches y los fines de semana era insuficiente para garantizar una atención segura. Por ejemplo, el residente no había podido examinar al niño cuando se lo solicité porque estaba ocupado atendiendo una urgencia en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
3. La política sanitaria del NHS en aquel entonces aún no incluía la vacunación sistemática contra *Haemophilus influenzae*, una vacuna que ya estaba disponible y que probablemente habría protegido al niño. En 1986, la incidencia de epiglotitis en el Reino Unido era de 20 a 30 casos por cada 100.000 habitantes al año. La vacuna sistemática contra *H. influenzae* se introdujo en el Reino Unido en 1992. Actualmente, la enfermedad es excepcionalmente rara: menos de un caso por cada 100.000 habitantes al año.
Aunque ahora soy capaz de percibir los múltiples factores sistémicos y reconozco que la epiglotitis es notoriamente difícil de diagnosticar, en aquel momento no se me explicó claramente y no recibí ningún tipo de apoyo psicológico. Lo único que recuerdo es que me dijeron: «No te culpes. Fue mala suerte. Le podría haber pasado a cualquiera». Aquello supuso un consuelo escaso, y la experiencia me ha acompañado siempre.
Espero que estudios de caso como este nos ayuden a comprender el impacto de una atención sanitaria insegura y cómo podría mejorarse.
Me gustaría invitar a los miembros de HIFA a compartir cualquier experiencia que tengan sobre la atención insegura. ¿Alguna vez ha participado en la atención de un paciente cuando algo salió mal, algo que podría haberse evitado? ¿O ha recibido usted mismo o algún familiar una atención insegura? Esperamos conocer sus experiencias. Por favor, envíe sus aportaciones a: hifa@hifaforums.org
Gracias, Neil
Perfil en HIFA: Neil Pakenham-Walsh es coordinador de HIFA (Healthcare Information For All / Información sanitaria para todos), una comunidad de salud global que reúne a todas las partes interesadas en torno al objetivo común del acceso universal a información sanitaria fiable. HIFA cuenta con 20.000 miembros en 180 países, que interactúan en cuatro idiomas y representan a todos los sectores del ecosistema mundial de evidencia. HIFA está gestionada por Global Healthcare Information Network, una organización sin ánimo de lucro con sede en el Reino Unido que mantiene relaciones oficiales con la Organización Mundial de la Salud. Correo electrónico: neil@hifa.org